Come curiamo la Calcolosi Urinaria

ESWL ( Extracorporeal shock wave lithotripsy)

ESWL ( Extracorporeal shock wave lithotripsy)
ESWL ( Extracorporeal shock wave lithotripsy)

Il trattamento della calcolosi urinaria con onde d'urto e il tipico caso di applicazione del metodo scientifico di galileana memoria , che dal rinascimento ad oggi ha contraddistinto il modo di procedere del genio umano nella applicazione della esperienza ad usi pratici ed utili per tutti. Dalla prima ricerca sull’applicazione delle onde d’urto in medicina sino ad oggi è trascorso un brevissimo lasso di tempo.

Durante la Seconda Guerra Mondiale venne riscontrato che i polmoni dei naufraghi si erano incrinati a seguito dell’esplosione di bombe sottomarine nonostante l’assenza di segni di violenza esterni. Questa fu la prima volta in cui venne osservato l’effetto delle onde d’urto sui tessuti provocato dall’esplosione di una bomba.

Negli anni ’50 furono condotte le prime ricerche sistematiche sull’uso delle onde d’urto. Si pubblicò, ad esempio, che le onde d’urto generate elettroidraulicamente erano in grado di frantumare lastre di ceramica sott’acqua. Negli USA venne accettato il primo brevetto di un generatore di onde d’urto elettroidrauliche (Frank Rieber, New York, Brevetto nr. 2.559.277). Verso la fine degli anni ’50 furono descritte le proprietà fisiche delle onde d’urto generate elettromagneticamente. Nel 1966 l’effetto delle onde d’urto sugli umani venne osservato per caso presso la Dornier (una società di ricerche aereo spaziali che raggiunse una vasta notorietà con i primi idrovolanti agli inizi del 900). Durante alcuni esperimenti su proiettili ad alta velocità, un addetto toccò una piastra esattamente nel momento in cui il proiettile la colpì. Egli dichiarò poi di aver sentito qualcosa di simile ad una scossa elettrica attraversargli il corpo, ma le misurazioni dimostrarono che non v’era traccia di elettricità. L’onda d’urto generata aveva viaggiato dalla piastra attraverso la mano sino all’interno del corpo.

Dal 1968 sino al 1971 furono condotti studi in Germania sull’interazione fra onde d’urto e tessuto biologico negli animali; il programma fu finanziato dal Ministero della Difesa Federale. Si constatò che onde d’urto ad alta energia sono in grado di avere effetti sull’organismo anche se generate a una certa distanza purchè veicolate da un mezzo liquido. Fu osservato che l’onda d’urto crea ridotti effetti collaterali nella sua traiettoria attraverso i muscoli, il tessuto adiposo e connettivo. I tessuti ossei integri restano illesi alla sollecitazione dell’onda d’urto.

Tali ricerche condussero all’idea di frantumare i calcoli renali tramite onde d’urto generate al di fuori del corpo. All’inizio la tecnica e la realizzazione medica di questa idea non era ancora chiara, ma l’idea era nata. Nel 1971, Haeusler e Kiefer riportarono la prima frantumazione in vitro di un calcolo renale tramite onde d’urto senza contatto diretto con il calcolo. Seguirono poi ulteriori esperimenti in vitro di frantumazione di calcoli priva di contatto. Nel 1974, il Dipartimento per la Ricerca e la Scienza Federale finanziò il programma di ricerca “Applicazione della ESWL”. A questo programma presero parte ad esempio Eisenberger, Chaussy, Brendel, Formann e Hepp. Nel 1980, il primo paziente con un calcolo renale venne trattato con un prototipo del Litotritore Dornier HM1 a Monaco. Negli anni che seguirono furono condotti esperimenti in vivo e in vitro con onde d’urto generate al di fuori del corpo allo scopo di frantumare calcoli biliari. Nel 1983 venne installato a Stoccarda in Germania il primo litotritore commerciale (HM3, Dornier).

Il primo litrotritore commerciale HM3 (Dornier) munito di vasca.
Il primo litotritore prevedeva l’immersione del paziente all’interno di una vasca piena di acqua . Il calcolo del paziente veniva localizzato radiologicamente e collocato nel secondo fuoco di un elissoide ideale ove nel prime fuoco era localizzata la fonte di onde (per legge fisica le onde prodotte, elettroidraulicamente in questo caso, vengono convogliate dal primo fuoco al secondo fuoco) .
Nel 1985, venne eseguito il primo trattamento clinico di un calcolo alla cistifellea con la ESWL a Monaco in Germania. Attualmente, il trattamento di calcoli renali e uretrali con onde d’urto extracorporee rappresenta la scelta preferita. I moderni litotritori funzionano senza vasca e senza bisogno di anestesia. Per la localizzazione dei calcoli, i litotritori sono muniti di sistemi di localizzazione a raggi X e/o a ultrasuoni. Nel corso degli ultimi 16 anni sono stati trattati più di 3 milioni di pazienti. La terapia ad onde d’urto è sicura ed efficace, tuttavia va detto che, se applicata in modo scorretto, la terapia ad onde d’urto può potenzialmente provocare seri danni.

Tra gli effetti collaterali si sono evidenziati ematomi locali, emorragie petecchiali e tumefazione locale. Tali effetti collaterali scompaiono nel giro di qualche giorno senza alcuna complicanza.

Nel 1993 fu immesso sul mercato un apparecchio ad onde d’urto speciale per l’ortopedia, l’OssaTron munito di una testa terapica mobile.

Attualmente Nella Azienda Ospedaliera Macchi di Varese siamo dotati del litotritore più aggiornato e potente attualmente sul mercato si tratta del Modulith SLX F2 il “top di gamma “ della ditta Storz di cui allego la foto.

Le sue caratteristiche comprendono:

  • Puntamento radiologico ed ecografico in linea il trasferimento da un sistema all’altro avviene senza il riposizionamento del paziente sul lettino.
  • Generatore in grado di creare onde d’ urto efficaci tali da avvicinarsi a quelle del HM3 che resta il riferimento per tutti
  • Ampie aperture a livello dell’ uscita del generatore delle onde d’urto allo scopo di abbassare la pressione per centimetro quadrato e quindi ridurre il dolore in particolare a carico della cute e conseguentemente evitare il ricorso alla anestesia e la necessità di analgesia.

Inoltre consente contemporaneamente:

  • Di somministrare la giusta dose di energia in funzione della composizione del calcolo e del tipo di paziente Di permettere il trattamento anche in regime ambulatoriale : quindi il meno doloroso possibile
  • Di avere una elevata energia di frantumazione riducendo le manovre invasive
  • Di avere un sistema ecografico e radiologico estremamente precisi in modo da salvaguardare i tessuti circostanti il calcolo da eventuali danni
  • Di trattare calcoli di dimensioni anche elevate grazie al doppio fuoco operativo (F2) con dimensioni variabili (2cm/7cm)adeguate al trattamento di calcoli di qualsiasi dimensione anche in pazienti obesi.
  • Di essere poco rumorosa.
  • Di essere semplice da utilizzare e non operatore dipendente.
  • Di avere standard di sicurezza per l’operatore tali da evitare inutili esposizioni alle radiazioni ionizzanti.

Come curiamo la Calcolosi Urinaria

RIRS (Retrograde intra-renal surgery)

RIRS (Retrograde intra-renal surgery)

Tecnica assolutamente innovativa (RIRS : Retrograde intrarenal “surgery”) nel trattamento della calcolosi che prevede la frantumazione intrarenale dei calcoli per via ascendente grazie all’utilizzo di un laser ad olmio da 30W , questo tipo di trattamento prevede l’utilizzo di strumenti a fibre ottiche di recente introduzione che permettono l’accesso al rene risalendo lungo l’uretere , il calcolo renale spesso non raggiungibile diversamente, viene identificato e polverizzato direttamente nel rene grazie all’utilizzo di una fibra laser molto sottile (200 micron) o asportato grazie all'utilizzo di pinze o cestelli. ( Foto 1)

PCNL (PerCutaneous NephroLithotomy)

E’ una tecnica endoscopica che permette di raggiungere le cavità renali mediante un tramite creato tra la cute ed il parenchima renale, in esso vengono inseriti gli strumenti operativi ( il nefroscopio), le sonde di litotrissia (ultrasuoni,energia balistica , laser ed elettroidraulica) e le pinze che permettono di estrarre i frammenti del calcolo.
E’ indicata nel trattamento delle calcolosi renali superiori ai 2-2,5 cm , nella calcolosi caliciale inferiore superiore ad 1,5 cm o delle calcolosi in diverticolo caliciale in particolare se con colletto caliciale stenotico, in presenza di alterazioni anatomiche che non consentono una facile eliminazione dei frammenti e di calcolosi cistiniche maggiori di 1,5-2 cm di diametro.

Oggi La metodica viene eseguita con il paziente supino in anestesia generale. Sotto guida ecografica o fluoroscopica (ossia con i raggi X) un ago molto sottile punge la cute del fianco e viene introdotto nelle cavità renali. All’interno dell’ago si introduce una guida speciale sulla quale viene eseguita una dilatazione progressiva o coassiale del tramite percutaneo con dilatatori di plastica o metallici, fino a raggiungere un calibro adeguato all’inserimento dello strumento operativo, il nefroscopio. Il calcolo viene polverizzato ed aspirato con sonde ad ultrasuoni, o frammentato con quelle balistiche, laser od elettroidrauliche ed asportato con delle pinze. La procedura prosegue sino alla completa rimozione dei frammenti. ( Foto 2)

Da anni il trattamento percutaneo minimamente invasivo è da noi praticato con successo.
La tecnica è stata da me introdotta a Varese nl 1988 dopo un permanenza a Madrid dove, presso la clinica “La Luz”, il professor Perez Castro Ellendt conduceva già un avviato “stone center “ li chiamato “unidad del litotricia” che contava ben su due litotritori e dove tutti i personaggi illustri della Spagna andavano a curare i loro calcoli.

Oggi il procedimento è perfezionato dall’uso di tecnologie avanzatissime come Lo:

SWISS LITHOCLAST MASTER (foto 3)

Questo strumento grazie all’azione dell’aria compressa è , in pratica , un martello pneumatico in miniatura che, senza danneggiare i tessuti circostanti, frammenta efficacemente i calcoli ovunque , nell’apparato urinario , inoltre , nell’ultima versione di cui noi disponiamo, comprende anche un aspiratore coassiale alla sonda balistica che aspira i frammenti.

Allego alcune immagini dalla nostra sala operatoria ( Foto 4).

Ureteroscopia rigida operativa

Fra gli strumenti a nostra disposizione abbiamo anche gli uretroscopi rigidi che sono stati un poco gli inziatori del novo modo di curare i calcoli, Quando ci si è resi conto che la parte più sottile: l’uretere, poteva essere esplorata con uno strumento ottico, senza troppi rischi la cura della calcolosi ha subito una immediata accelerazione, anche perché, questo è diventato il modo di curate rapidamente una malattia dolorosa come a la colica renale che, in passato richiedeva lunghi periodi sofferenza o interventi chirurgici comunque dannosi. Direi che questa resta tuttora la nostra arma più efficace grazie anche all’utilizzo di modernissime sonde ad ultrasuoni, sonde balistiche o fibre laser sottilissime.
Grande vantaggio poi viene dall’utilizzo di una altra piccola perla del nostro armamentario: lo stent, un tubino di plastica con un ricciolo (il pig tail – la coda di porcellino) ad ogni estremità che lo mantiene in sede e permette di vivere in autonomia serenamente il proprio percorso terapeutico.

ECIRS (ENDOSCOPIC COMBINED INTRA RENAL SURGERY)

Si tratta di una tecnica che è la associazioen di una PCNL e una RIRS , richiede due operatori uno che interviene per via percutanea e uno che interviene pervia ureterale con uno strumento flessibile . la associazione permette di esplorare tutti i calici renali e eliminare tutti i calcoli.

 

CHIRURGIA
La chirurgia attualmente ha spazi molto limitati, il problema legato a questo tipo dicura, oltre la inevitabile traumticità, è costituito dalla limitata ripetitività. Ogni intervento successivo al primo è sicuramente più difficoltoso e rischia di danneggiare il rene in modo sempre più grave.
Oggi limitiamo tale tipo di procedura ai casi più gravi che non sono suscettibili di un trattamento diverso per complessità.
Allego uno iconografia di un trattamento da me eseguito nel 2008 per una calcolosi “a stampo” di un sinistro.
Dalla immagine radiologica, senza mezzo di contrasto, risulta subito evidente come il calcolo da cui era affetto un paziente di circa 40 anni occupava tutte e cavità, il rene aveva una funzione ancora sufficientemente conservata e il paziente era asintomatico Urinocoltura negativa. I rischi legati a questo tipo di patologia e la lunga spettanza di vita del paziente ci hanno indotti ad una procedura chirurgica classica ben descritta in molti testi (la nefrolototomia bivalve).
In questo tipo di intervento si interviene per via lobotomia, il rene viene isolato completamente sino al peduncolo vascolare. nel nostro caso abbiamo proceduto a avvolgerlo in un “bag” di materiale plastico in modo da procedere ad un raffreddamento per contatto praticato dopo il clampaggio temporaneo del peduncolo. Come è noto la ipotermia consente una maggiore tolleranza alla ischemia.
Si è proceduto quindi ad una incisione lungo la convessità eseguita sulla linea avascolare,
Tutte le cavità del rene sono state aperte, esplorate e liberate dalle calcificazioni. Successivamente i vasi evidenti sulla parte cruentata sono stati legati, è stato posizionato uno stent pielo ureterale per via discendente e il rene è stato ricomposto a punti staccati su materiale emostatico. Tempo totale di ischemia 30 minuti.
A quattro anni di distanza la funzione renale del paziente viene garantita per oltre il trenta per cento da questo rene. Nella iconografia sottostante Viene mostrata la procedura. ( dalla foto 5 in poi).

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